Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
от 19.12.2012 г. N 292-р

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано

под N

В администрацию

Специалист

района Санкт-Петербурга

от Ф.

И.

О.

адрес места жительства: индекс

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета заявителя (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

ИНН

Адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство и получение образования ребенком (детьми)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление) в качестве возмещения расходов на:

улучшение жилищных условий

дачное строительство

получение образования ребенком (детьми)

(нужное отметить)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением в

в количестве

шт.:

1. Сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

серия

N

, выданного "

"

201

г.

администрацией

района Санкт-Петербурга

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге прошу перечислить

(через отделения федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С Порядком направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172, ознакомлен (а).

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

(расшифровка подписи)

Приложение
к заявлению
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала в Санкт-Петербурге

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Пол

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие администрации

района

Санкт-Петербурга на обработку персональных данных

(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное) сроком на три месяца в целях предоставления государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

Подпись

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, дачное строительство и получение образования ребенком (детьми)

(выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано N

подпись

расшифровка подписи

дата