Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку предоставления

единовременной социальной

компенсации на погребение

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации ______________ района

                                      Санкт-Петербурга

                                      от _______________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      номер телефона ____________________

                                      паспорт, серия ______ N ___________

                                      дата выдачи _______________________

                                      кем выдан _________________________

                                Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную социальную компенсацию

на погребение в  связи с произведенными  мною (моей  семьей) затратами на

погребение __________ ___________________________, проживавшего по адресу

             (дата)            (Ф.И.О.)

________________, являвшегося мне ______________________________________.

                                   (указать степень родства или свойства)

Прошу перечислить единовременную социальную компенсацию на погребение ___

_________________________________________________________________________

    (реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения компенсации

    через банк) или полный почтовый адрес (для получения компенсации

                      через почтовое отделение)

Прилагаю требуемые  документы в  количестве  _____ штук, а именно (нужное

отметить и дополнить):

1. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9);

2. Справки  о  доходах  всех  членов  семьи  заявителя  (доходах  одиноко

проживающего гражданина).

3. Копия  свидетельства  о  смерти   гражданина,  в связи  с  погребением

которого назначается компенсация, с отметкой о захоронении (кремации);

4. Справка о получении социального пособия на погребение.

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности);

2. Трудовые книжки для неработающих членов семьи

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

      Предупрежден(а) об ответственности  за представление  недостоверных

сведений.

Против проверки  представленных  сведений  и возврата излишне выплаченных

сумм не возражаю.

С  порядком  предоставления  единовременной  социальной  компенсации   на

погребение ознакомлен(а).

"___" _________ 200__ г.

Подпись ___________

Документы приняты "___" ________ 200__ г.

Лицо, принявшее документы  _____________  ___________  __________________

                            (должность)    (подпись)      (расшифровка

                                                            подписи)

      Заполняется специалистом   отдела   социальной   защиты   населения

администрации района Санкт-Петербурга

      Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи заявителя, (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение	Дата рождения	Степень родства или свойства	Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три месяца, предшествующих месяцу осуществления захоронения
	Итого			Х

Размер среднедушевого дохода  семьи  заявителя в  месяц составил  _______

руб.

(Х : 3 : количество членов семьи)

Прожиточный минимум на душу  населения, установленный в  Санкт-Петербурге

на дату погребения составил ______ руб.

Расчет произвел _____________  _____________  ___________________________

                 (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

Расчет проверил _____________  _____________  ___________________________

                 (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

Решение отдела социальной защиты населения администрации ________________

района Санкт-Петербурга:

Предоставить заявителю ________________________ единовременную социальную

                               (Ф.И.О.)

компенсацию на погребение в размере _______________ руб.

Отказать  в  предоставлении  единовременной  социальной   компенсации  на

погребение _________________________________ (указать причину отказа)

                       (Ф.И.О.)

"___" __________ 200__ г.

Начальник отдела социальной защиты

населения администрации района

Санкт-Петербурга                   ______________  ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)