Приложение N 1. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 10 декабря 2012 г. N 278-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об условиях и порядке
проведения квалификационного отбора
организаций на право обеспечения
инвалидов дополнительными техническими
средствами реабилитации
(с изменениями от 10 декабря 2012 г.)

		В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000
Заявка от ________ 201_г. на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации
Полное наименование организации
Дата государственной регистрации
Юридический адрес (фактический адрес)
телефон/факс			ИНН
Ф.И.О. и должность руководителя
Настоящая заявка представлена для участия в квалификационном отборе организаций на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации (далее - квалификационный отбор) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге".
Наименование дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР):
(наименование дополнительного технического средства реабилитации)
Представлены следующие документы(1):
С условиями и порядком квалификационного отбора ознакомлены и согласны.
Дополнительно уведомляем, что организация имеет возможность осуществлять обучение инвалидов пользованию ДТСР, доставку ДТСР на дом, организацию ремонта ДТСР на безвозмездной основе в период сроков пользования ДТСР, а также техническую возможность информационного обмена с Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" по вопросам обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации.
М.П.
(подпись руководителя организации)		(расшифровка подписи)

_______________

(1) Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; документы представляются в прошитом, пронумерованном виде.