Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 10 декабря 2012 г. N 278-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 декабря 2010 года N 219-р
(с изменениями от 10 декабря 2012 г.)

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

дата рождения

телефон

СНИЛС

Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации(1)

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне

(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации)(2)

на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации инвалида)

(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы)

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги: - документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге(1) (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы);

- свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - документ, подтверждающий полномочия представителя; - справка об инвалидности заявителя; - индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению. Представленные документы после ко