Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 28 декабря 2012 г. N 321-р

Заключение об определении набора (модуля) услуг сиделок, необходимых для оказания гражданину

Ф.И.О.

Адрес места проживания

Заключение обследования социально-бытового положения

(Ф.И.О. гражданина)

(информация, указанная в пункте 15 акта обследования социально-бытового положения)

Заключение о нуждаемости в услугах сиделок

(информация, указанная в пунктах 3 и 4 заключения о нуждаемости в услугах сиделок)

Определен набор (модуль) услуг сиделок:

часов.

График предоставления услуг сиделок*:

Срок предоставления услуг сиделок:

Члены Комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Директор комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

года

_______________

* Возможны варианты: - ежедневно; - каждый рабочий день; - указываются конкретные дни недели