Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 24 ноября 2015 г. N 423-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
меры социальной поддержки в виде ежемесячной
социальной выплаты студенческой семье в Санкт-Петербурге
(с изменениями от 24 ноября 2015 г.)
Заявление принято: |
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ф. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано |
|
И. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
под N |
|
|
|
О. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специалист |
|
|
|
адрес места жительства (пребывания): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тип документа удостоверяющего личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
серия и номер документа: |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического места проживания |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес электронной почты заявителя (при наличии) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания образовательного учреждения, реализующего образовательные программы |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
инвалидами I и(или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
питания, специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
являются инвалидами I и(или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
питания, специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
питания, специальных молочных продуктов; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в образовательных учреждениях, реализующих образовательные |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
продуктов детского питания; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
потери кормильца; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячную социальную выплачу студенческим семьям;
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге;
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения ребенка, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие па ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату па ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены), - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В браке |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать месяц, год) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по месту жительства |
по месту пребывания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я ознакомлен(а) с тем. что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ |
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособим на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет. ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ |
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в течение 2 календарных месяцев. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию но случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прошу перечислять |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявляю, что за период с " |
|
" |
|
20 |
|
года по " |
|
" |
|
20 |
|
года |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Составил: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) |
Сумма дохода (руб. коп.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Итого: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу исключить из обшей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
руб. |
|
коп., удерживаемые |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил |
|
руб. |
|
коп. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполняется специалистом) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации *: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись, дата) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Подпись заявителя |
|
/ |
|
/ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
|
|
зарегистрировано под N |
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.