Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 10 января 2013 г. N 02-р

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О. супруга)

Адрес места жительства (регистрации):

паспорт:

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

номер телефона

от

(Ф.И.О. супруга)

Адрес места жительства (регистрации):

паспорт:

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

номер телефона

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от

N

"О присуждении почетного звания

Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" и премии Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" просим произвести выплату премии Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании детей" при присвоении почетного звания Санкт-Петербурга "За заслуги в воспитании

детей" степени в размере

рублей.

Выплату просим произвести через отделение Федеральной почтовой связи

либо кредитную организацию

(N , адрес отделения Федеральной почтовой связи)

(наименование кредитной организации)

N лицевого счета

"

"

г.

Подпись

Расшифровка подписи

Подпись

Расшифровка подписи