Приложение N 2. Направление на обеспечение техническими средствами реабилитации

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения граждан Российской
Федерации, имеющих место жительства
в Санкт-Петербурге, не являющихся
инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся
по медицинским показаниям по заключению
лечебно-профилактического учреждения
в обеспечении техническими средствами
реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической
обувью, тростями опорными и тактильными,
костылями, опорами, а также порядок и сроки
осуществления их замены или ремонта

Направление на обеспечение техническими средствами реабилитации(1)

N

от

Настоящее направление выдано

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность гражданина,

(наименование и реквизиты документа)

свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет) и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка,

(реквизиты документов)

заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских

показаний

(медицинские показания)

для обеспечения техническими средствами реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

для обеспечения

(наименование технического средства реабилитации)(2)

Памятка с перечнем организаций, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения граждан техническими средствами реабилитации в

году, прилагается согласно приложению.

Уполномоченное должностное лицо

администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

___________

(1) Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения гражданином

(2) С учетом норм (классификатора) обеспечения TCP, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга