Приложение N 2. Акт выдачи технических средств реабилитации гражданину

Приложение N 2
к договору N _____ от ___________
об организации работы по обеспечению
граждан техническими средствами реабилитации

Акт

выдачи технических средств реабилитации гражданину

к реестру N

от

"

"

201

г.

От:

(наименование поставщика технического средства реабилитации (далее - ТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ТСР, дата рождения)

Адрес получателя ТСР:

Паспорт получателя ТСР:

N п/п

Наименование ТСР(1)

Шифр ТСР

Дата выдачи ТСР

Стоимость ТСР (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ТСР)

(подпись получателя ТСР)

______________

(1) С учетом классификатора ТСР, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга