Приложение N 4. Протокол ДЛ САП о доставлении лица, совершившего административном правонарушение

Приложение N 4
к приказу
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу
и Ленинградской области
от 30 августа 2011 г. N 1085

Протокол ДЛ САП N

о доставлении лица, совершившего административном правонарушение

"

"

201

г.

(место составления)

(должность, наименование органа внутренних дел, о/м, специальное звание, фамилия, инициалы лица, сотрудника составившего протокол)

в соответствии со ст. ст. 28.1., 28.2. КРФобАП составил настоящий протокол о

доставлении гражданина (-ки):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"

"

19

г. Место рождения

Место регистрации, гражданство

Место жительства и телефон

Место работы, должность (род занятий)

Семейное положение

на иждивении

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

который (-ая) доставлен (-а) в

(территориальный орган внутренний дел, о/м)

"

"

201

г. в

"

" час.

"

"

мин. для составления

протокола об административном правонарушении, в отношении гражданина

(-ки)

за совершенное им (ею) административное правонарушение, а именно:

(указывается время, дата, место и сущность правонарушения)

При доставлении гражданин (-ка) не оказывал (-а) (оказывал (-а))

неповиновения

(указать конкретно, в чем выражалось неповиновение)

К гражданину (-ке) не применялись (применялись) специальные средства

(указать какие именно специальные средства применялись)

В соответствии с требованиями ст. 27.10. КРФобАП, в присутствии понятых, которым разъяснена ст. 25.7. КРФобАП:

1.

, проживающего (ей) по адресу

2.

, проживающего (ей) по адресу

в соответствии со ст. 27.7. КРФобАП был произведен личный досмотр и

досмотр вещей, находящихся у задержанного (ой)

(фамилия, имя, отчество)

которому (ой) разъяснены права предусмотренные ст. 25.1. КРФобАП и п. 3 ст. 14 Федерального закона от 7 февраля 2011 N 3-ФЗ "О полиции" право: на юридическую помощь, на услуги переводчика, на уведомление близких родственников или близких лиц, на отказ от дачи объяснения.

(подпись доставленного)

у задержанного(ой) в ходе досмотра обнаружены и изъяты

(вещи, ценности, документы, их идентификационные признаки, а при необходимости места и обстоятельства обнаружения)

Объяснения, заявления, замечания, поступившие по факту доставления и

проведению досмотра

Подписи понятых: 1.

2.

Подпись доставленного (доставленной)

(

)

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка) отказался (ась)

Подпись лица, составившего протокол

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

По заявленному ходатайству копию протокола получил

"

"

201

г.

(подпись)