Приложение N 15. Карточка учета (форма "У") к протоколу об административном правонарушении

Приложение N 15
к приказу
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу
и Ленинградской области
от 30 августа 2011 г. N 1085

Карточка учета (форма "У")

к протоколу об административном правонарушении N

от "

"

201

года

Пол: 1-муж.

2-жен.

Категория учета:

Фамилия:

1. Адм. практика

5. Ранее судимые

Имя:

2. ФМС

6. Фанаты

Отчество:

3.Проф. учет

7. Митинг

Дата рождения

"

"

19

г.

4. Несовершен-й

8. Иное _________

Место рождения

Дело направлено в:

Адрес регистрации

1. Суд

4. КНД

2. Роспотребнадзор

5. Другое ОВД

улица

3. УФМС

6. Иное _________

дом

корп.

кв.

4. Адм. комиссия

______________

Адрес места жительства

Кем принято решение по делу:

1. Суд

4. Адм. комиссия

2. Роспотребнадзор

5. КНД

дом

корп.

кв.

3. ОВД

6. Иное _________

Место работы

Административное наказание:

1.Предупр.

4. Дисквалиф.

7. Выдворение

Место совершения

2. Штраф

5. Конфискация

8. Приос. деят.

3. Адм. арест

6. Лишение сп. прав

9. Возм. изъятие

Дата правонарушения

"

"

20

г.

1. Квалификация ст.

КРФобАП

Размер штрафа

руб.

коп.

2. Квалификация ст.

Закона Спб (ЛО)

Наказание исполнено

Да

/

Нет

N

Основание прекращения дела:

3. Краткое содержание правонарушения

1. Амнистия

2. Отсутствие события

3. Отсутствие состава

4. Истечение сроков давности

Правонарушение выявлено:

5. Возбуждение уголовного дела

1. Дознание

5. ПДН

9. ЛРР

6. Смерть физического лица

2. УУП

6. ООН

10. БЭП

7. Иное _____________

3. ППСП

7. ИАЗ

11. Д/часть

4. ОВО

8. ГИБДД

12. Иное

Протокол об административном правонарушении составлен

(служба, фамилия и инициалы сотрудника)

Дата составления протокола об административном правонарушении

"

"

201

г.

Возбуждено дело об административном правонарушении от

"

"

201

г.

КУСП N

от

"

"

201

г.

Номер исх.

от

"

"

201

г.

(указывается, куда направлен административный материал)

Правонарушитель сфотографирован и дактилоскопирован

"

"

201

г.