Приложение N 16. Карточка учета (форма "У-Юр") к протоколу об административном правонарушении

Приложение N 16
к приказу
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу
и Ленинградской области
от 30 августа 2011 г. N 1085

Карточка учета (форма "У-Юр")

к протоколу об административном правонарушении N

от "

"

201

года

Юридическое лицо

Категория учета:

1. Адм. практика

Город

район

2. ФМС

Улица

дом

корп

лит

4. Иное _____________

ИНН юр. лица

Правонарушение выявлено:

КПП юр. лица

1. Дознание

6. ООН

10. БЭП

Адрес регистрации

2. УУМП

7. ИАЗ

10. БЭП

Улица

дом

корп.

кв.

3. ППСП

8. ГИБДД

Представитель юридического лица, должность

4. ОВО

9. Д/часть

Фамилия:

5. ПДН

10. ЛРР

Имя:

Отчество:

Дело направлено в:

Дата рождения

"

"

19

г.

1. Суд

2. Роспотребнадзор

3. ФМС

Место рождения

4. Адм. комиссия

5. Иное ______

Адрес регистрации

Кем принято решение по делу:

1. Суд

4. КНД

2. Роспотребнадзор

5. Другое ОВД

улица

3. УФМС

6. Иное _________

дом

корп.

кв.

4. Адм. комиссия

______________

Адрес места жительства

Кем принято решение по делу:

1. Суд

2. Роспотребнадзор

3. ОВД

Улица

дом

корп

кв.

4. Адм. комиссия

6. Иное _________

Место работы

Взыскание:

1.Предупр.

3. Возм. изъятие

5. Иное

Место совершения

2. Штраф

4. Конфискация

____________

Дата правонарушения

"

"

20

г.

1. Квалификация ст.

Размер наказания

руб.

коп.

1. КРФобАП

Взыскание исполнено

Да

/

Нет

Краткое содержание правонарушения

Основания прекращения дела

1. Отсутствие события

2. Отсутствие состава

3. Истечение сроков давности

4. Иное _____________

Протокол об административном правонарушении составлен

(служба, фамилия и инициалы сотрудника)

Дата составления протокола об административном правонарушении

"

"

201

г.

Возбуждено дело об административном правонарушении от

"

"

201

г.

КУСП N

от

"

"

201

г.

Номер исх.

от

"

"

201

г.

(указывается, куда направлен административный материал)