Приложение N 5. Протокол АЗ об административном задержании

Приложение N 5
к приказу
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу
и Ленинградской области
от 30 августа 2011 г. N 1085

Протокол АЗ N

об административном задержании

"

"

201

г.

(место составления)

(должность, наименование органа внутренних дел, о/м, специальное звание, фамилия, инициалы лица, сотрудника составившего протокол)

в соответствии со ст. ст. 28.1., 28.2. КРФобАП составил настоящий протокол

об административном задержании гражданина (гражданки):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"

"

19

г. Место рождения

Место регистрации, гражданство

Место жительства и телефон

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

который (ая) доставлен (-а) на основании ст. 27.2. КРФобАП в

(УМВД УОВД, о/м)

"

"

201

г. в

"

" час.

"

"

мин. сотрудником(-ами)

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы сотрудника, доставившего лицо)

в связи с совершением правонарушения, предусмотренного

(статья, пункт, наименование нормативного акта, предусматривающего ответственность за совершение данного правонарушения)

В

"

" час.

"

"

мин гражданин (ка)

задержан (-а) для

(мотивы задержания: для обеспечения правильного и своевременного рассмотрения дела об административном правонарушении,

для исполнения постановления по делу об административном правонарушении)

Задержанному (-ой) разъяснены его (ее) права предусмотренные: п.п. 3, 5, 7 ст. 14 Федерального закона от 7 февраля 2011 N 3-ФЗ "О полиции"

(

)

Перед водворением в комнату для задержанных в административном порядке, в присутствии понятых, которым разъяснена ст. 25.7. КРФобАП:

1.

, проживающего (ей) по адресу

(фамилия, инициалы)

2.

, проживающего (ей) по адресу

в соответствии со ст. 27.7. КРФобАП был произведен личный досмотр и

досмотр вещей, находящихся у задержанного (ой)

(фамилия, имя, отчество)

которому (ой) разъяснены права предусмотренные ст. 25.1. КРФобАП

(подпись доставленного)

у задержанного(ой) в ходе досмотра обнаружены и изъяты

(вещи, ценности, документы, их идентификационные признаки, а при необходимости места и обстоятельства обнаружения)

Задержанный (-ая) одет (-а)

При наружном осмотре телесные повреждения

обнаружены

(какие именно, вызывалась ли скорая медицинская помощь, часы, номер вызова)

В ходе изъятия и личного досмотра фото- и киносъемка, видеозапись и иные установленные способы фиксации вещественных доказательств

(не применялись, если применялись указать какие именно)

Задержанный (-ая)

просил (а) уведомить

о месте его (ее) нахождения

(кого, способ уведомления)

О месте нахождения задержанного (-ой), о задержании несовершеннолетнего

(нужное подчеркнуть), сообщено в

"

"

час.

"

"

мин.

(день, месяц, год, кому именно, лично либо по телефону, если задержан несовершеннолетний

обязательно уведомляются его родители или лица их заменяющие, при задержании военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы,

незамедлительно уведомляется военная комендатура)

Объяснения, заявления, замечания, сделанные гражданином (-ой) по факту его (ее) задержания и порядку проведения досмотра

Подписи понятых

Подпись задержанного

Подпись сотрудника проводившего досмотр

Гр-н (-ка) освобожден (-а) в

"

"

201

г. в

ч.

мин.

Причина освобождения

(постановление, протокол об административном правонарушении, номер статьи КоАП РФ)

При освобождении получил (-а)

(указывается, что возвращено)

Претензий

, имею

(какие)

Подпись освобожденного (-ой)

"

"

201

г.

Мне разъяснено, что административное задержание, проведенный личный досмотр, досмотр вещей, изъятие вещей и документов могут быть обжалованы в суде в соответствии со ст. ст. 30.1., 30.2. КРФобАП.

Подпись освобожденного (-ой)

Подпись должностного лица

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка) отказался (ась)

(подпись должностного лица, составившего протокол)

По заявленному ходатайству копию протокола получил

"

"

201

г.

(подпись)