Приложение N 2. Протокол АП об административном правонарушении

Приложение N 2
к приказу
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу
и Ленинградской области
от 30 августа 2011 г. N 1085

Протокол АП N

об административном правонарушении

"

"

201

г.

(место составления)

(должность, наименование органа внутренних дел, о/м, специальное звание, фамилия, инициалы лица, сотрудника составившего протокол)

в соответствии со ст. ст. 28.1., 28.2. КРФобАП составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"

"

19

г. Место рождения

Место регистрации, гражданство

Место жительства и телефон

Место работы, должность (род занятий)

Семейное положение

на иждивении

Подвергался ли административным взысканиям (по ИЦ)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Существо административного правонарушения

"

"

201

г. в

"

" час.

"

"

мин.

гражданин (ка)

То есть совершил (а) административное правонарушение, предусмотренное

(статья, часть, пункт нормативного акта, устанавливающего ответственность за совершение данного правонарушения)

Свидетели, потерпевшие:

(Ф.И.О., адрес, подпись)

Гражданину (ке)

разъяснены его (ее) права

и обязанности в соответствии со статьей 25.1. КРФобАП, а также положения статьи 51 Конституции РФ.

(подпись)

Объяснение

(подпись)

К протоколу прилагается

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

(дата, время доставления, сведения об изъятых предметах ходатайства правонарушителя)

С протоколом ознакомлен (а)

"

"

201

г. в

ч.

мин.

(подпись)

Место и время рассмотрения дела

"

"

201

г. в

ч.

По адресу

Положения ст. 27.1., ч. 1 ст. 29.5. КРФобАП мне разъяснены и понятны

(подпись)

Копию протокола получил (а)

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка) отказался (ась)

Подпись лица, составившего протокол

(

)