Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению
о предоставлении
ежемесячной социальной выплаты

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

201

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие администрации

района Санкт-Петербурга на обработку

- моих персональных данных;

- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее -

представляемого):

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной социальной выплаты (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты:

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрировано под N

подпись лица принявшего документ

расшифровка подписи

дата