Приложение N 1. Справка

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 19.10.2012 N 558-р

Штамп учреждения

Справка

N

от

201

года

Справка выдана для принятия решения о ежегодной компенсационной выплате на ребенка в возрасте до 18 лет, страдающего заболеванием целиакия, не являющегося инвалидом в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге".

Ребенок

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения

Зарегистрированному по адресу

На основании освидетельствования гр.

Медицинских документов, врачебная комиссия установила, что он (она) имеет медицинские показания для получения ежегодной компенсационной выплаты на ребенка в возрасте до 18 лет.

Председатель Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

Члены Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

(Ф.И.О. полностью)

Главный врач

(подпись и круглая печать учреждения)

Примечание: Справка выдается в соответствии с порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 N 441 н.