Приложение N 10. Направление на предоставление дополнительного технического средства реабилитации

Приложение N 10
к административному регламенту администраций районов
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки в
виде обеспечения инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации

Направление

на предоставление дополнительного технического средства реабилитации

N

от

Настоящее направление выдано

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения, документ, удостоверяющий личность гражданина)

проживающему(-ей) по адресу:

индивидуальная программа реабилитации инвалида

(реквизиты документа)

либо заключение медицинского учреждения, оказывающего лечебно-профилактическую

помощь

(указать медицинские показания, указанные медицинским учреждением)

о нуждаемости инвалида в дополнительном техническом средстве реабилитации

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

В том, что он (она) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге"

Имеет право на предоставление

(наименование дополнительного технического средства реабилитации)(1)

В организациях, прошедших квалификационный отбор на право обеспечения инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации, согласно Приложению.

Направление действует в течение трех месяцев со дня его получения гражданином до дня обращения гражданина в организацию, прошедшую квалификационный отбор.

Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

______________

(1) С учетом перечня модификаций дополнительных технических средств реабилитации, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.