Приложение N 8. Справка

Приложение N 8
к административному регламенту администраций районов
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки в
виде обеспечения инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Справка

серия

N

(выдается инвалиду)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

(дата установления инвалидности)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

оборотная сторона

Группа инвалидности

(указывается прописью)

Причина инвалидности

Инвалидность установлена на срок до

Дата очередного освидетельствования

Дополнительные заключения

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

N

от "

"

20

г.

Дата выдачи справки

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)