Приложение N 6. Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 6
к административному регламенту администраций районов
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки в
виде обеспечения инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Индивидуальная программа

реабилитации инвалида(*), выдаваемая Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Карта N

к акту освидетельствования N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое

подчеркнуть):

4. Контактные телефоны:

5. Группа инвалидности:

установлена на срок до:

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

7. Причина инвалидности:

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень ограничения (1, 2, 3)

способности к самообслуживанию:

способности к передвижению:

способности к ориентации:

способности к общению:

способности к обучению:

способности к трудовой деятельности

способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования:

11. Дата выдачи ИПР:

Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской реабилитации

Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации

Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Реконструктивная хирургия

Восстановительная терапия

Санаторно-курортное лечение

Протезирование и ортезирование

Прогнозируемый результат:

восстановление нарушенных функций (полностью, частично);

достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)

(нужное подчеркнуть).

Мероприятия профессиональной реабилитации

Перечень мероприятий профессиональной реабилитации

Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации

Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Профессиональная ориентация

Профессиональное обучение и переобучение

Содействие в трудоустройстве

Производственная адаптация

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

Прогнозируемый результат:

адаптация на прежнем рабочем месте;

адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда;

получение новой профессии (специальности);

подбор подходящего рабочего места;

создание специального рабочего места

(нужное подчеркнуть).

Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной реабилитации

Срок проведения мероприятий социальной реабилитации

Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Социально-средовая реабилитация

Социально-педагогическая реабилитация

Социально-психологическая реабилитация

Социокультурная реабилитация

Социально-бытовая адаптация

Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт

Прогнозируемый результат:

достижение способности к самообслуживанию (полное, частичное);

восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное);

восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)

(нужное подчеркнуть).

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (ТСР)

Перечень ТСР

Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением ТСР

Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением ТСР

Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Примечание.

Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР согласен

(подпись инвалида или его законного представителя (подчеркнуть))

(расшифровка подписи)

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

МП.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заключение о выполнении ИПР

Оценка результатов медицинской реабилитации:

достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют

(нужное подчеркнуть) и др.

Оценка результатов профессиональной реабилитации:

достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное рабочее место;

положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.

Оценка результатов социальной реабилитации:

достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты

отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.

Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.

Особые отметки о реализации ИПР:

(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения

"

"

20

г.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

МП.

(подпись)

(расшифровка подписи)

_______________

(*) Далее - ИПР.