Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

Приложение N 4
к административному регламенту администраций районов
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки в
виде обеспечения инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(ф.и.о.)

проживающего(-ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

дата рождения

телефон

СНИЛС

Заявление

о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации(1)

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 8 октября 2007 года N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу

предоставить мне

(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации)(2)

на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы,

выдавшего индивидуальную программу реабилитации инвалида)

(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы)

Перечень документов прилагаемых заявителем либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги:

- документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области);

- документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге(3) при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справка о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы);

- свидетельство о рождении ребенка - для детей, не достигших возраста 14 лет;

- документ, подтверждающий полномочия представителя;

- справка об инвалидности заявителя;

- индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению.

Представленные документы после копирования возвращены.

С порядком обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации ознакомлен(а).

"

"

201

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление

с приложением к нему документов в количестве

листов принято

"

"

201

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_______________

(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.

(2) С учетом перечня модификаций ДТСР указанных в предельных нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов дополнительными средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.

(3) Справка ф. N 9.