Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

от

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу выделить путевку-направление в государственное специальное (коррекционное) образовательное учреждение для обучающихся, воспитанников с ограниченными возможностями здоровья, государственное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи (нужное подчеркнуть)

(наименование учреждения)

для моего сына (дочери)

(фамилия, имя, отчество)

года рождения, обучающегося, воспитанника

(число, месяц, год рождения)

(наименование образовательного учреждения, класс (для школьников), местонахождение ОУ)

Сведения о родителях:

Мать:

Отец:

Основание:

(заключение областной психолого-медико-педагогической комиссии)

Прошу информацию о наличии путевки-направления сообщить (нужное подчеркнуть): - по указанному телефону, - в муниципальный орган управления образованием, - в государственное специальное (коррекционное) образовательное учреждение), государственное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи.

Прошу путевку-направление (нужное подчеркнуть): - направить по почте заявителю, в общеобразовательное учреждение или муниципальный орган управления образованием; - выдать на руки заявителю, руководителю учреждения или представителю муниципального органа управления образованием.

"

"

20

г.

Подпись

Телефон