Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

от

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу выделить путевку-направление в государственное областное оздоровительное образовательное учреждение санаторного типа для детей, нуждающихся в длительном лечении, "Лужская санаторная школа-интернат" для

моего сына (дочери)

(фамилия, имя, отчество)

года рождения, обучающегося, воспитанника

(число, месяц, год рождения)

(наименование образовательного учреждения, класс (для школьников), местонахождение ОУ)

Сведения о родителях:

Мать:

Отец:

Основание:

(Справка медицинского учреждения для получения путевки по форме N 070/у-04)

Прошу информацию о наличии путевки-направления сообщить (нужное подчеркнуть): - по указанному телефону, - в муниципальный орган управления образованием, - в государственное оздоровительное образовательное учреждение.

Прошу путевку-направление (нужное подчеркнуть): - направить по почте заявителю, в общеобразовательное учреждение или муниципальный орган управления образованием; - выдать на руки заявителю, руководителю учреждения или представителю муниципального органа управления образованием.

"

"

20

г.

Подпись

Телефон