Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 30 января 2013 г. N 22-р

Заявление принято

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

ИНН

Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде социального пособия. Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы для работающих, место учебы для учащихся

заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде социального пособия:

Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
					Всего
	Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
	Государственные пенсии
	Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Другие выплаты социального характера: - пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей; - компенсации; - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить
	Меры социальной поддержки в виде предоставления: - на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения); - проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов, детей из многодетных семей, детей, получающих пенсию по потери кормильца)
	да/нет (нужное указать)
	Другие доходы: - полученные алименты; - наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, доходы по акциям; - и т.д., нужное дополнить
	Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
	Государственные пенсии
	Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Другие выплаты социального характера: - пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей; - компенсации; - субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить
	Меры социальной поддержки в виде предоставления: - на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения); - проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потери кормильца)
	получает/не получает (нужное отметить)
	Другие доходы: - полученные алименты; - наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, доходы по акциям; - и т.д., нужное дополнить

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

(членом моей семьи) алименты в сумме

руб., удержанные по

исполнительному листу N

от

в пользу

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук, а именно

(перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком:

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Прошу

Администрацию

района Санкт-Петербурга

Многофункциональный центр

района

Санкт-Петербурга проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи