Приложение 2. Отчет исполнения государственного задания медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС по сверх базовой программе ОМС

Приложение 2
к Порядку...

Отчет
исполнения государственного задания медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС по сверх базовой программе ОМС
(наименование медицинской организации)
за
		(квартал, полугодие, 9 месяцев, год)
N п/п	Виды и условия оказания медицинской помощи			Единица измерения			Количество (ед.)
							план		факт
1	Первичная специализированная медико-санитарная помощь
1.1.	в амбулаторных условиях с профилактической целью			посещение
1.2	в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями			обращение
1.1.1	Психиатрия с профилактической целью			посещение
1.1.2	Психиатрия в связи с заболеваниями			обращение
1.1.3	Венерология с профилактической целью			посещение
1.1.4	Венерология в связи с заболеваниями			обращение
1.1.5	Фтизиатрия с профилактической целью			посещение
1.1.6	Фтизиатрия в связи с заболеваниями			обращение
2.	Первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара			пациенто-день
2.1	Психиатрия			пациенто-день
Руководитель медицинской организации
			(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П.