Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на погребение

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 15 февраля 2013 г. N 32-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на погребение в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 07.03.2007 N 101-22 "О единовременной денежной выплате на погребение в Санкт-Петербурге" на погребение ветерана Великой Отечественной войны, бывшего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, реабилитированного лица (необходимое подчеркнуть),

,

(дата)

(Ф.И.О.)

проживавшего(ей) по адресу

,

являвшегося(ейся) мне

(указать степень родства или свойства)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на погребение

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения денежной выплаты через банк) или полный почтовый адрес (для получения денежной выплаты через отделение федеральной почтовой связи).

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы для работающих, место учебы для учащихся

заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Сведения о доходах моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу осуществления погребения:

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)

Всего

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Другие выплаты социального характера: - пособия, - компенсации; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить

Полученные алименты Уплаченные алименты

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Другие выплаты социального характера: - пособия; - компенсации; - стипендии; - и т.д., нужное дополнить

Полученные алименты Уплаченные алименты

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук,

а именно (нужное отметить и дополнить): 1. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина). 3. Копию свидетельства о смерти лица, в связи с погребением которого назначается единовременная денежная выплата, с отметкой о захоронении (кремации). 4. Копию удостоверения ветерана Великой Отечественной войны. 5. Копию удостоверения о праве на льготы бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны. 6. Копии документов, выданных компетентными органами Российской Федерации, содержащих сведения о нахождении в концлагерях, гетто и других местах принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны (для бывших совершеннолетних узников). 7. Копию справки о реабилитации (копии других документов, подтверждающих факт реабилитации).

При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Копии трудовых книжек неработающих членов семьи трудоспособного возраста и пенсионеров.

3.

4.

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения единовременной социальной компенсации на погребение. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Прошу:

Администрацию

района Санкт-Петербурга

Многофункциональный центр

района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное отметить) о принятом решении.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

Обратная сторона. Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга

Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя

(Ф.И.О.)

N п/п

Ф.И.О. членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение

Дата рождения

Степень родства или свойства

Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три месяца, предшествующих месяцу осуществления захоронения

ИТОГО

X

Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц на дату

осуществления погребения составлял

руб.

(X : 3 : количество членов семьи)

Двукратная величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленного в Санкт-Петербурге на дату осуществления погребения,

составляла

руб.

Расчет произвел

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Расчет проверил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)