Приложение 10. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий негосударственным театрам на возмещение затрат по постановке и (или) показу спектаклей

Приложение 10
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 5 февраля 2013 г. N 37

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий негосударственным театрам на возмещение затрат по постановке и (или) показу спектаклей

	N
1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):
2. Место нахождения организации-заявителя:
3. Веб-сайт:
4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
5. Название спектакля (спектаклей), на постановку и (или) показ которого(ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора(ов), постановочной группы и актерского состава:

6. Руководство театра:
	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт работы в сфере театрального искусства
Руководитель организации-заявителя
Главный бухгалтер организации-заявителя
Художественный руководитель театра

7. Текущий репертуар театра в 2011 - 2012 годах:
N п/п	Автор, название	Жанр	Целевая аудитория	Режиссер-постановщик	Дата премьеры	Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2011 г.	Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2012 г.

8. Новые спектакли театра, поставленные в 2011 - 2012 годах:
N п/п	Автор, название	Жанр	Целевая аудитория	Режиссер-постановщик	Дата премьеры

9. План постановок новых спектаклей на 2013 - 2015 годы
N п/п	Автор, название	Жанр	Целевая аудитория	Режиссер-постановщик	Сроки выпуска (для 2013 г. - квартал, для 2014 - 2015 г. - год)

10. План показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге в 2013 году: 10.1. Название спектакля (спектаклей) с указанием ориентировочного количества показов в Санкт-Петербурге в течение года. 10.2. Перечень сценических площадок в Санкт-Петербурге, на которых предполагается показ, с указанием количества зрительских мест. 10.3. График показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге (месяц и количество спектаклей, если известны точные даты и места показов - указать). 11. Подробная сводная смета затрат на постановку и (или) показ спектакля (спектаклей):
N п/п	Название спектакля, вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	ИТОГО

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга _________