Приложение N 5. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 26 февраля 2016 г. N 41-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты пенсионерам

(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)

Получено

В администрацию

"

"

201

года

(наименование района)

зарегистрировано под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

N телефона

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей

Закон Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и

(номер статьи)

перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить):

1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина (документы,

удостоверяющие личность и полномочия представителя)

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

.

(наименование и реквизиты документа)

3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в подпунктах 1 - 6 пункта 1 статьи 60 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного пожизненного

содержания

.

(наименование, номер, кем и когда выдано)

5.

.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

201

г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

,

(число, месяц, год)

Пол

,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

,

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического

,

проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

- моих персональных данных;

- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь

(далее - представляемого):

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

,

(число, месяц, год)

Пол

,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

,

(почтовый индекс и адрес)

,

Адрес фактического проживания

,

(почтовый индекс и адрес

,

фактического проживания)

а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее -персональные данные). В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Подпись:

/

(фамилия, имя, отчество полностью)