Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению единовременной компенсационной
выплаты при рождении ребенка
(усыновлении в возрасте до шести месяцев)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства (пребывания): индекс

Специалист:

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес и телефон фактического места проживания

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге":

- ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 ле т- ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет - ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста- ежемесячное пособие на ребенка-инвалида- ежемесячное пособие на ребенка из семьи, где оба родителя являются инвалидами - ежемесячное пособие на ребенка-инвалида из семьи, где оба родителя являются инвалидами - единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка - ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей

(нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на ребенка, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка в органах социальной защиты населения

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в отдел социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга в течение месяца с даты

наступления обстоятельств.

Подпись

Я ознакомлен(а) с тем, что:

банковская карта выдается в Многофункциональном центре по истечении 1 месяца после оформления документов на получение компенсационных выплат. Я могу получить банковскую карту в Многофункциональном центре в течение 2-х календарных месяцев.

Заявление и документы

гр.

Принял

"

"

20

г.

N

Подпись специалиста

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия на
ребенка необходимо обратиться в отдел социальной защиты населения
района Санкт-Петербурга со всеми необходимыми документами в течение шести
месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в
										(указать месяц, год)
Дата	"		"		20		г.	Подпись заявителя