Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению пособия
по беременности и родам

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Фамилия

Имя

и зарегистрировано

Отчество

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист

тел.

Паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Дата рождения заявителя

Место рождения

Заявление

Прошу назначить пособие по беременности и родам в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Не работаю с

(Указать название организации и дату увольнения)

Дополнительные сведения:

Дата

Подпись

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста