Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению компенсационных
выплат детям из многодетных семей,
получающим пенсию
по потере кормильца

  /----------------------\

  | Заявление принято:   |     В администрацию ____________________

  | ___________________  |     района Санкт-Петербурга

  |      (дата)          |     от Ф._______________________________

  |                      |     И. _________________________________

  | и зарегистрировано   |     О. _________________________________

  | под N _____________  |     адрес места жительства: индекс_______

  |                      |     ____________________________________

  | специалист: ________ |     ____________________________________

  |                      |     тел. дом. ___________________________

  |                      |     паспорт: серия ___________ N ________

  |                      |     кем выдан __________________________

  |                      |     дата выдачи ________________________

  \----------------------/     дата рождения заявителя ____________

                               Заявление                           

             о предоставлении ежемесячной компенсационной

            выплаты на возмещение расходов в связи с ростом

              стоимости жизни детям из многодетных семей,

               получающим пенсию по случаю потери кормильца

      Прошу назначить в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной

поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" ежемесячную

компенсационную выплату на ребенка _______________________________

__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения,

______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства или пребывания)

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

2. Копии свидетельств о рождении детей из многодетных семей,

получающих пенсию по случаю потери кормильца.

3. Документы, подтверждающие место жительства заявителя и детей

из многодетных семей, получающих пенсию по случаю потери кормильца.

4. Копии пенсионных удостоверений детей из многодетных семей,

получающих пенсию по случаю потери кормильца, справка установленной

формы, выданная районным Управлением Пенсионного фонда Российской

Федерации по Санкт-Петербургу (нужное подчеркнуть).

5. Документ, подтверждающий совместное проживание детей

из многодетных семей, получающих пенсию по случаю потери

кормильца, с заявителем (справка из детской поликлиники,

образовательного учреждения и др.).

6. Иные документы: ________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дополнительная информация:

Ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи

с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим

пенсию по случаю потери кормильца, ранее не назначалась,

я не получал(а); получал(а):#

___________________________________________________________________

        (Ф.И.О. получателя и адрес его места жительства)

___________________________________________________________________

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации

и недостоверных документов.

О смене места жительства, изменении Ф.И.О., обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления ежемесячной компенсационной выплаты

на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям

из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца,

обязуюсь письменно сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга

в течение 14 дней.

С Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат многодетным

семьям в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524, ознакомлен(а).

"_____" ____________ 20__г.   Подпись заявителя _____________________

                                               _____________________

                                               (расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/

(нужное подчеркнуть)

                         Расписка-уведомление

      Заявление и др. документы гр. ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста