Приложение N 1. Заявление об оплате части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Приложение N 1
к Порядку
оплаты части стоимости путевок в организации
отдыха для детей работающих граждан

Директору СПБ ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

от

(ФИО, домашний адрес, телефон)

Заявление об оплате части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу перечислить часть стоимости путевки за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

в

на

смену

(наименование организации отдыха и оздоровления детей и молодежи)

с

"

"

года по

"

"

года для моего ребенка

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Место проживания ребенка

Место регистрации ребенка

родителя (законного представителя)

.

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для назначения оплаты части стоимости путевки.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи