Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в целях возмещения затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 7 марта 2013 г. N 58-р

Заявка

от

2013 года

на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в целях возмещения затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Субсидия по направлению

Наименование общественно полезной программы или программы

реализации социального заказа

Код целевой статьи:

Сумма субсидии:

Дата утверждения некоммерческой организацией общественно полезной

программы или программы реализации социального заказа

Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной

программы или программы реализации социального заказа

Сумма софинансирования общественно полезной программы или программы реализации социального заказа за счет внебюджетных

источников*

Полное наименование некоммерческой организации

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Юридический адрес

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт

расчетный счет)

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа

некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Количество и наименование районов, на территории которых реализуется общественно полезная программа или программа реализации социального заказа некоммерческой организации, численность граждан - благополучателей (количество предоставляемых им услуг)

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Материально-техническая база некоммерческой организации (помещения, здания сооружения; транспортные средства; оборудование и инвентарь и

др.)

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

за счет средств бюджета Санкт-Петербурга - субсидии (гранты)

пожертвования юридических лиц

пожертвования физических лиц

Основные виды деятельности

Краткое описание общественно полезной программы (программы

реализации социального заказа)

Приложение:

л.

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю

Руководитель организации

подпись

расшифровка подписи

Печать

Примечание: в состав заявки на участие в конкурсном отборе включается только одна общественно-полезная программа (программа реализации социального заказа) некоммерческой организации. Одна некоммерческая организация подает только одну заявку по одному из выбранных направлений. Заявка на участие в конкурсном отборе подается в экспертную комиссию на бумажном и электронном настиле.

* В сумму софинансирования засчитываются использованные на соответствующие цели денежные средства, безвозмездно полученные работы и услуги, труд добровольцев (стоимость 1 часа труда добровольца оценивается из расчета 206,0 руб., исходя из средней заработной платы по Санкт-Петербургу в 2012 году).

Контактное лицо: Левадная Наталия Геннадьевна, тел./факс 576 24 85, Levadnaya@ksp.gov.spb.ru