Приложение N 1. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными, костылями, опорами

Приложение N 1
к Положению
о порядке проведения квалификационного
отбора организаций на право обеспечения
граждан Российской Федерации, имеющих
место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, протезами,
ортезами, ортопедической обувью, тростями
опорными и тактильными, костылями, опорами

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000

Заявка от

201

г.

на участие в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными, костылями, опорами

Полное наименование организации

Дата государственной регистрации

Юридический адрес (фактический адрес)

телефон/факс

ИНН

Ф.И.О. и должность руководителя

Наименование технического средства реабилитации(1) (далее - TCP)

К заявке представлены следующие документы(2):

С условиями и порядком квалификационного отбора ознакомлены и согласны.

Дополнительно уведомляем, что организация имеет возможность осуществлять обучение граждан пользованию TCP, ремонта TCP, а также имеет технические возможности информационного обмена с Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр".

М.П.

(подпись руководителя организации)

(расшифровка подписи)

Настоящая заявка представлена для участия в квалификационном отборе организаций на право обеспечения техническими средствами реабилитации граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским показаниям по заключению лечебно-профилактического учреждения в обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными и тактильными, костылями, опорами (далее - квалификационный отбор) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

____________________

(1) С учетом норм (классификатора) обеспечения TCP, утвержденных Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга.

(2) Указываются документы в соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, документы представляются в прошитом, пронумерованном виде.