Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 3
к Приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 7

Исх. N

В комитет по здравоохранению

от

г.

Ленинградской области

(полное наименование заявителя)

Заявление

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(ГРН/ОГРН/)

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

Лицензия N

, от

выданная

(наименование лицензирующего органа)

Адрес/адреса/ места осуществления деятельности

Дата прекращения действия лицензии

Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

<< Приложение N 2. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 19 марта 2013 г. N 7 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.