Приложение N 1. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

Приложение N 1
к Приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 7

Исх. N

В комитет по здравоохранению

от

"

"

Ленинградской области

(полное наименование заявителя)

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

(основной государственный регистрационный номер, для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии, выданной (нужное подчеркнуть)

(наименование лицензирующего органа)

от

N

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N

дата оплаты

сумма

гос. пошлины

наименование

плательщика

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.