Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 19 марта 2013 г. N 7 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении дубликата/копии лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий, прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования" (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий
Приложение N 2. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий
Приложение N 2
к Приказу Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 7
|
Исх. N |
|
|
В комитет по здравоохранению |
|||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Ленинградской области |
||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
(полное наименование заявителя) |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||
|
о предоставлении выписки из реестра лицензий | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(наименование вида деятельности) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(полное наименование лицензиата) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(место нахождения лицензиата) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||||||||||
|
просим выдать выписку из реестра лицензий. | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Руководитель организации заявителя |
|
|
|
|||||||||
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||
|
М.П. | ||||||||||||
|
Сведения, | ||||||||||||
|
- Наименование лицензирующего органа. | ||||||||||||
|
- Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы. | ||||||||||||
|
- ОГРН/ГРН. | ||||||||||||
|
- ИНН. | ||||||||||||
|
- Место нахождения юридического лица. | ||||||||||||
|
- Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | ||||||||||||
|
- Адреса мест фактического осуществления лицензируемого вида деятельности. | ||||||||||||
|
- Номер и дата регистрации лицензии. | ||||||||||||
|
- Сведения о переоформлении лицензии. | ||||||||||||
|
- Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи). | ||||||||||||
|
- Основание и дата прекращения действия лицензии. | ||||||||||||
|
- Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений. | ||||||||||||
|
- Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений. | ||||||||||||
(*) Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим органом бесплатно в соответствии с п. 8 ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".