Приложение N 17. Уведомление о прекращении действия лицензии, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

Приложение N 17
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 6

(оформляется на фирменном бланке)

Кому:

Адрес:

Уведомление о прекращении действия лицензии, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжением комитета по

здравоохранению Ленинградской области от "

"

20

г.

N

прекратить с "

"

20

г. действие лицензии на

осуществление

деятельности N

от "

"

20

г.,

предоставленной комитетом по здравоохранению Ленинградской области.

наименование лицензиата:

Адрес местонахождения лицензиата:

ИНН

ОГРН

.

(должность уполномоченного лица)

(подпись уполномоченного лица)

(ФИО уполномоченного лица)

Исполнитель (ФИО), Тел.