Приложение N 16. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

Приложение N 16
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 6

(оформляется на фирменном бланке)

Кому:

Адрес:

Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжением комитета по

здравоохранению Ленинградской области от "

"

20

г.

N

и на основании заявления лицензиата от "

"

20

г.

(регистрационный N

прекратить с "

"

20

г. действие

лицензии на осуществление

деятельности N

от"

"

20

г., предоставленной комитетом по

здравоохранению Ленинградской области.

Наименование лицензиата:

Адрес местонахождения лицензиата:

ИНН

ОГРН

.

(должность уполномоченного лица)

(подпись уполномоченного лица)

(ФИО уполномоченного лица)

Исполнитель (ФИО), Тел.