Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению меры социальной поддержки
в виде ежемесячной социальной выплаты матерям,
родившим (усыновившим) и воспитавшим пять
и более детей и получающим пенсию

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс:

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2008 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки многодетных в Санкт-Петербурге":

ежемесячную социальную выплату

ежемесячную компенсационную выплату

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что: 1. Ежемесячную социальную выплату, ежемесячную компенсационную выплату детей из многодетных семей в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находится или не находится)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной выплаты, ежемесячную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обязуюсь письменно сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское

государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячной социальной выплаты, ежемесячной компенсационной выплаты на детей из

многодетных семей необходимо обратиться в администрацию

района Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца,

следующего за приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Я ознакомлен(а) с тем, что: Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Ежемесячную социальную выплату, ежемесячную компенсационную выплату на детей из многодетных семей прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи