Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 7
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - медицинская деятельность)

N

от

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

(*)

намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

(*)

изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии

(*)

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

(*)

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

(*)

Нужное подчеркнуть.

1.

Организационно-правовая форма

полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

5.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса); Перечень работ (услуг), которые планируется выполнять по указанному адресу

6. При намерении внести изменения в перечень выполняемых работ (оказываемых услуг) по адресу, указанному в лицензии;

6.1

Перечень новых работ (услуг), которые планируется выполнять Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

7. При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность

7.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

8. При прекращении деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

8.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

9.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк, серия

N

11.

Идентификационный номер налогоплательщика

12.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(Орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк, серия

N

13.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

* Указываются в случае заполнения п. 5, 6 заявления

14.

Контактный телефон факс

15.

Адрес электронной почты (при наличии)

16.

Форма получения переоформленной лицензии

(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

- Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в соответствии с п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291:

1. Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре

2. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):

Санитарно-эпидемиологическое заключение N

от

выдано

(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

3. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N

дата оплаты

сумма гос.

пошлины

наименование плательщика

4. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):

Наименование оборудования, аппаратов, приборов, инструментов

Сведения о документе, подтверждающем государственную регистрацию

N

от

,

срок действия

N

от

,

срок действия

в лице

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

(ФИО, подпись)

М.П.

от

"

"

201

г.