Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

Наименование юридического лица/ фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя лицензиата представил, а лицензирующий орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата

"

"

201

г.

за N

нижеследующие документы для переоформления лицензии на

медицинскую деятельность,

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

2.

Копии документов, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - только при заполнении п.п. 5, 6 заявления.

3.

Копии документов, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) - только при заполнении пп. 5, 6 заявления.

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) - только при заполнении п.п. 5, 6 заявления.

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности - только при заполнении п.п. 5, 6 заявления.

6.

Оригинал действующей лицензии

7.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника

Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель

ФИО,

Представитель соискателя лицензии по доверенности

N

Подпись

от

"

"

М.П.

Подпись заявителя

Лицензирующего органа

М.П.