Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность

Регистрационный номер

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

Наименование юридического лица/ фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии

"

"

201

г.

за N

нижеследующие документы для предоставления лицензии на

медицинскую деятельность,

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности: -высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения; - сертификата специалиста - дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" - стажа работы по специальности не менее 5 лет Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность: - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения: - сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); - стажа работы по специальности не менее 5 лет

6.

Копии документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя: - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования; - сертификата специалиста по соответствующей специальности; Копия документа, подтверждающего стаж работы по специальности: - не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; - не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования;

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности;

9.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника

Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель

ФИО,

Представитель соискателя лицензии по доверенности

N

Подпись

от

"

"

М.П.

Подпись заявителя

Лицензирующего органа

М.П.