Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 19 марта 2013 г. N 8 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, форм уведомлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 18 февраля 2016 г. N 5 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8
(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
в Комитет по здравоохранению Ленинградской области |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
года, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
года, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В связи с*: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Форма получения лицензии* |
На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9.1 |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения* |
Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптека производственная ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптечный пункт ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптечный киоск ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Амбулатория _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Фельдшерский пункт _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)* |
Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций)
Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптека производственная ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптечный пункт _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Аптечный киоск ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Амбулатория ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Фельдшерский пункт _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов ______________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности": 1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
свидетельство о праве собственности/договор аренды |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
от |
|
20 |
|
года, площадь |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование оборудования (марка/заводской номер/ инвентарный номер) |
Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/ инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N __________________ от ________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N __________________ от ________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N __________________ от ________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Должность |
Диплом |
Сертификат |
Стаж работы (для руководителя аптечной организации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
N |
N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
от |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
выдан _________________ квалификация __________________ специальность __________________ |
до _______________ специальность ___________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Должность |
Диплом |
Сертификат |
Стаж работы (для руководителя аптечной организации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
N |
N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
от |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
выдан _________________ квалификация __________________ по специальности _______________ |
до _______________ специальность ___________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
санитарно-эпидемиологическое заключение N |
|
от |
|
20 |
|
года, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
от |
|
20 |
|
года, площадь |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
бланк N |
|
, выдано |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6) сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
платежное поручение N |
|
от |
|
20 |
|
года, сумма |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование плательщика |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Место печати |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||