Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 18 февраля 2016 г. N 5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

7

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

наименование органа, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

10

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). Работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен исполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

11

Контактный телефон, факс соискателя лицензии

12

Адрес электронной почты (в случае если имеется) соискателя лицензии

13

Форма получения лицензии*

На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в форме электронного документа

______________ * Нужное указать

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании услуг по указанному адресу осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

1. Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций):

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

2. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

Свидетельство о праве собственности/Договор аренды

:

Серия

N

от

на площадь

.

3. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке:

Санитарно-эпидемиологическое заключение N

, от

,

Бланк N

, выдано

.

(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

4. Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

Платежное поручение N

от

20

г.; на сумму

Наименование плательщика

.

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель

"

"

20

г

(Ф.И.О.)

М.П.

(Подпись)