Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по государственному контролю,
использованию и охране памятников истории
и культуры по предоставлению государственной услуги
по выдаче письменного задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (консервации объекта культурного наследия,
ремонту памятника, реставрации памятника или ансамбля,
приспособлению объекта культурного наследия
для современного использования) в соответствии
с документацией, согласованной в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации и Санкт-Петербурга

В Комитет по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры

от

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего(ей) по адресу:

,

тел.

Заявление

Прошу выдать задание на выполнение на объекте (выявленном объекте) культурного

наследия

,

(наименование, категория историко-культурного значения и местонахождение объекта)

следующих работ

(указываются подлежащие выполнению научно-исследовательские,

.

изыскательские, проектные и производственные работы по сохранению объекта (выявленного объекта) культурного наследия)

Приложения(1):

1. Документы, подтверждающие статус заявителя; 2. Документы, подтверждающие предоставление заявителем уполномоченному лицу права на получение Задания в случае, если за Заданием обращается уполномоченное лицо; 3. Результаты ранее выполненных и согласованных с КГИОП технического обследования, натурных исследований, а также иная документация, связанная с выполнением работ, на которые испрашивается Задание, в случае ее наличия, либо копии соответствующих документов; 4. Фотографии фасада объекта культурного наследия в случае получения Задания на работы, связанные с изменением облика фасада названного объекта; 5. Первичный план объекта недвижимости (ситуационный план участка) или его копия, заверенная нотариально либо организацией (органом) по технической инвентаризации или по кадастровому учету в случае получения задания на работы, связанные с изменением облика фасада названного объекта; 6. План вторичного объекта недвижимости (выкопировка из поэтажного плана) или его копия, заверенная нотариально либо организацией (органом) по технической инвентаризации или по кадастровому учету, - в случае получения Задания на работы, связанные с перепланировкой (реконструкцией) помещения, расположенного в объекте культурного наследия. Документы, указанные в пунктах 1, 3 настоящего заявления имеющиеся в распоряжении органов государственной власти, органов местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, будут получаться по каналам межведомственного взаимодействия, если не были представлены заявителем самостоятельно. Дополнительные сведения в зависимости от жизненной ситуации (в случае, если заявителем не предоставлены документы): Сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества:

Вид объекта недвижимости

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

ОКАТО

Объект недвижимости

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Площадь

Дополнительная информация (при наличии)

Сведения о результатах ранее выполненных и согласованных с КГИОП технического обследования, натурных исследований, а также иная документация, связанная с выполнением работ, на которые испрашивается Задание, в случае наличия

Рег. N КГИОП

Дата регистрации

Адрес электронной почты

(не обязательно для заполнения)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

_______________

(1) Перечисляются прилагаемые к заявлению документы (их копии) с указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов.