Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по государственному контролю, использованию
и охране памятников истории и культуры по предоставлению
государственной услуги по принятию решений об установке
информационных надписей и обозначений на объектах культурного
наследия регионального значения в соответствии
с действующим законодательством, а также согласованию
их содержания, оформления и мест установки

В КГИОП

от

Петровой Марьи Сергеевны

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего(ей) по адресу:

Санкт-Петербург, ул. Московская, д. 15, кв. 36. тел. 577-12-13(4)

[На бланке юридического лица](5)

Заявление

Прошу согласовать проект информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия регионального значения

(наименование, категория историко-культурного значения и местонахождение объекта (выявленного объекта) культурного наследия)

Приложение:(6)

1. Проектная документация на установку информационных надписей и обозначений

(представляемая на согласование проектная документация в 2 экз.)

2. Свидетельство о государственной регистрации права частной собственности

(документы, подтверждающие соответствие заявителя статусу заявителя

на бланке 78 АА N 678546.

3. Доверенность от 11.01.2009 N 7/04.

(документы, подтверждающие предоставление заявителем уполномоченному лицу права на получение согласования (доверенность

либо договор), либо их нотариально заверенные копии, в случае, если за получением согласования обращается уполномоченное лицо в 1 экз.)

4. Копия задания КГИОП на разработку проекта информационных надписей и

обозначений

(копия задания КГИОП, в соответствии с которым разработана проектная документация, в 1 экз.)

Результат рассмотрения заявления прошу:

х

Выдать на руки в КГИОП.

Выдать на руки в Многофункциональном центре

района.

Направить по адресу:

Дополнительные сведения в зависимости от жизненной ситуации (в случае, если заявителем не предоставлены документы):

Сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества:

Вид объекта недвижимости

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

ОКАТО

Объект недвижимости

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Площадь

Дополнительная информация (при наличии)

Сведения из задания КГИОП на разработку проекта информационных надписей и обозначений

Рег. N КГИОП

Дата регистрации

(7)

Петрова М. С.

(Петрова М. С.)

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

_________

(4) Заполняется в случае, если заявитель является физическим лицом.

(5) Заявление оформляется на бланке в случае, если заявитель является юридическим лицом.

(6) Перечисляются прилагаемые к заявлению документы (их копии) с указанием реквизитов, количества листов и экземпляров документов.

(7) Заполняется в случае, если заявитель является юридическим лицом.