Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 19 апреля 2013 г. N 12 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Ленинградской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 апреля 2013 г. N 12
|
Протокол N |
|
от |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Комиссия Комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в составе: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Действующая на основании приказа комитета по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ленинградской области от |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Пришла к заключению: 1. Направить для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральные медицинские учреждения следующих граждан: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего. |
Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей). |
Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП |
Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания |
Решение комиссии: |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Направить для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в учреждения здравоохранения Ленинградской области следующих граждан: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего. |
Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей). |
Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП |
Наименование учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания |
Решение комиссии: |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Направить на проведение дообследования следующих граждан: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего. |
Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей). |
Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП |
Наименование учреждения, в которое направляется больной для дообследования |
Объем обследования |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи следующим гражданам: | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год свидетельство о рождении несовершеннолетнего. |
Паспортные данные: серия, номер (кем и где выдан) или свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей). |
Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП |
Причины отказа в направлении на ВМП |
Наименование ГУЗ ЛО в случае принятия решения о направление гражданина для оказания специализированной медицинской помощи в государственное учреждение здравоохранения Ленинградской области |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Председатель комиссии: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Секретарь комиссии |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||