Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на проведение фестивалей и конкурсов в области культуры и искусства

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 5 февраля 2013 г. N 37

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий на проведение фестивалей и конкурсов в области культуры и искусства

1. Название фестиваля (конкурса):	N
2. Направление (выбрать одно):
- 2.1 Музыкальное искусство;
- 2.2 Театральное искусство:
- 2.3 Пластическое искусство (балет, танец и др.);
- 2.4 Аудиовизуальное искусство (искусство кино, звукозаписи и др.);
- 2.5 Музейное и библиотечное дело;
- 2.6 Народное и этническое искусство;
- 2.7 Изобразительное искусство;
- 2.8 Смешанные жанры
3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):
4. Место нахождения организации-заявителя:
5. Веб-сайт:
6. Резюме фестиваля (конкурса) (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):
7. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
8. Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля (конкурса):

9. Лица, ответственные за проведение фестиваля (конкурса):
	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных фестивалей (конкурсов)
Руководитель организации-заявителя
Главный бухгалтер организации-заявителя
Куратор фестиваля

10. Подробное описание фестиваля (конкурса), в том числе: 10.1. Описание задач, решаемых в рамках фестиваля (конкурса); афиша фестиваля (конкурса); сведения о целевой аудитории фестиваля (конкурса); предполагаемая заполняемость залов, ожидаемое число зрителей (посетителей); характеристика участников фестиваля (конкурса); маркетинговая стратегия при проведении фестиваля (конкурса); ожидаемые результаты проведения фестиваля (конкурса), способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов. 10.2. Календарный план-график подготовки и проведения фестиваля (конкурса):
Этап	Наименование мероприятия	Сроки

Дата окончания фестиваля (конкурса) ____________. 10.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения фестиваля (конкурса):
Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

10.4. Планируемая информационная поддержка фестиваля (конкурса):
Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

11. Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля (конкурса) (подробная сводная смета):
N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	ИТОГО

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга __________ (проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга)