Приложение N 3. Заявление на выплату компенсации

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению гражданам

Российской Федерации, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге,

не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности

и нуждающимся в технических средствах реабилитации

по медицинским показаниям по заключению

лечебно-профилактического учреждения,

компенсации за приобретение технических средств реабилитации

самостоятельно за собственный счет

/-------------------\          В отдел социальной защиты населения

|Заявление принято: |          администрации ____________________________

|                   |          района Санкт-Петербурга

|___________________|          от _______________________________________

|      (дата)       |                      (Ф.И.О. гражданина)

|                   |          проживающего(ей) по адресу: _____________

|и зарегистрировано |          номер телефона ___________________________

|под.   N           |          паспорт: серия _________ N _______________

|_____________      |          кем выдан ________________________________

|Специалист_________|          дата выдачи ______________________________

\-------------------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          на выплату компенсации

      Прошу выплатить мне денежную компенсацию в связи с приобретением за

 собственный  счет  ______________________________________________

                    (наименование технических средств реабилитации)

и   перечислить ее через отделение федеральной почтовой связи по месту

жительства N _______ или в кредитную организацию с указанием лицевого счета

 ________________________________________________________________________

 Приложения:

      - копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

        гражданина (для детей до 14 лет - копия свидетельства о  рождении

        и паспорта одного из родителей);

      - документ, подтверждающий  место  жительства  в  Санкт-Петербурге,

        (при отсутствии  паспорта  или  отметки  в  нем  о  регистрации в

        Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации  по

        форме N 9);

      -  заключение  лечебно-профилактического   учреждения   о   наличии

        медицинских  показаний  для  обеспечения  техническими средствами

        реабилитации;

      -  документы,  подтверждающие  приобретение   технических   средств

        реабилитации  самостоятельно  за   собственный   счет    и размер

        фактически понесенных расходов.

      С  Порядком  обеспечения   граждан,   не   являющихся   инвалидами,

      техническими средствами  реабилитации,  утвержденным  распоряжением

      Комитета    по    социальной    политике        Санкт-Петербурга от

      "___"__________20___ N _____, Ознакомлен(а).

      "___"__________200___года.

      _______________________                _____________

        (Ф.И.О. гражданина)                    (подпись)

      _________________________________           _____________

      (Ф.И.О. представителя гражданина)             (подпись)