Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ремонта индивидуальных жилых
домов, принадлежащих членам семей
военнослужащих, потерявшим кормильца

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

,

проживающего(ей) по адресу:

,

(данные документа, удостоверяющего

личность заявителя,

серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Прошу выплатить мне, как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу:

.

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 года N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить

(указываются банковские реквизиты счета

.

в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)

(степень родства)

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

2)

(степень родства)

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

3)

(степень родства)

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

(дата)

(подпись члена семьи)

(дата)

(подпись заявителя)